Σταθεροποίηση και Διακομιδή

Βαρέως Πασχόντων Παιδιών

Γ Μπριασούλης Νοέμβριος 2013

Οι κρίκοι της αλυσίδας επιβίωσης σε παιδιά

1. έγκαιρη εφαρμογή προληπτικών ενεργειών σε καταστάσεις που οδηγούν σε ανακοπή

2. έγκαιρη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ3. έγκαιρη ενεργοποίηση συστήματος επειγόντων4. έγκαιρη οργανωμένη μεταφορά5. έγκαιρη εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής

INTER- INTRA-HOSPITALTransfers are undertaken to ensure that child’s care is of the highest possible

standard at all times

Τhe ACCEPT approach

Τhe ACCEPT approach

A AssessmentC ControlC CommunicationE EvaluationP Preparation and packagingT Transportation

Κώμα – αρχική εκτίμηση αντιμετώπιση

ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΒΛΑΒΗΣ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΒΛΑΒΗΣ

Α αεραγωγός

Β αναπνοή

C κυκλοφορία

D νευρολογική εκτίμηση

Ε έκθεση

• Αρχική εκτίμηση• Αναζωογόνηση • Δεύτερη εκτίμηση

– αναγνώριση διαφοροδιαγνωστικών σημείων

• Επείγουσα αντιμετώπιση• Σταθεροποίηση, μεταφορά για

οριστική φροντίδα

Assessment

Α αεραγωγός

Β αναπνοή

C κυκλοφορία

D νευρολογική εκτίμηση

Ε έκθεση

• Αρχική εκτίμηση• Αναζωογόνηση • Δεύτερη εκτίμηση

– αναγνώριση διαφοροδιαγνωστικών σημείων

• Επείγουσα αντιμετώπιση• Σταθεροποίηση, μεταφορά για

οριστική φροντίδα

Συστηματική προσέγγιση

ΟΧΙ ΑΡΝΗΣΗ ΟΧΙ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ

Loss of Chance: Getting a Scary New Spin

In October 2011, the Washington State Supreme Court recognized "loss of chance" as a new cause of action

The cases involve "what might have been" if medical treatment or a diagnosis had taken place earlier. It involves speculation and depends on expert testimony concerning statistics allowing damages below the 50% threshold

Assessment – Λάθος; Καθυστέρηση;

Τhe ACCEPT approach

A AssessmentC ControlC CommunicationE EvaluationP Preparation and packagingT Transportation

κανένα παιδί δεν θα πρέπει να σταθεροποιηθεί «στον δρόμο»

Είναι ουσιαστικό να εκτιμηθείνα αναζωογονηθεί να σταθεροποιηθεί πριν την μετακίνησή του

Η ΠΟΙΟΤΗΤΑ είναι καλύτερη από ΤΗΝ ΤΑΧΥΤΗΤΑΑΛΛΑΑποφύγετε την καθυστέρηση αν η ΟΡΙΣΤΙΚΗ παρέμβαση είναι σωτήρια για τη ζωή

Ανακρίσεις και ΕΔΕ για τραγικό θάνατο ασθενούς μέσα σε ασθενοφόρο - Δεν χειρουργήθηκε στην Πάτρα κι έχασε τη ζωή του στο δρόμο προς την Αθήνα

Control

Είναι σημαντικό να εξασφαλιστεί η διακομιδή

• του κατάλληλου ασθενή• στον κατάλληλο χρόνο• από τους κατάλληλους ανθρώπους• στο κατάλληλο μέρος• με μία κατάλληλη μέθοδο μεταφοράς

Control

Ο πιο έμπειρος κλινικός team leader αναλαμβάνει την οργάνωση της διακομιδής

Καθορίζει τα καθήκοντα των μελών της ομάδας

Η ομάδα λειτουργεί ιεραρχικά

Τhe ACCEPT approach

A AssessmentC ControlC CommunicationE EvaluationP Preparation and packagingT Transportation

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ 1

ΣΗΜΕΙΑ ΚΛΕΙΔΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ

Ποιος είσαι; Ποιο το πρόβλημα; Τι έχει γίνει; Ποια η ανταπόκριση; Τι απαιτείται τώρα; Συμφωνούν ομάδες παραπομπής – υποδοχής;

Communication

Ανεπαρκής επικοινωνία 80% ιατρικών λαθών μεταφοράς

Φύλλο επικοινωνίας Αναφέρεται από/προς (ειδικότητα/ονόματα) Ιατρός που επικοινωνεί – όνομα/βαθμός Τηλ. επικοινωνίας Όνομα ασθενούς /ημερομηνία γέννησης Κλινικό πρόβλημα – χρόνος έναρξης /ιστορικό Συστηματική ανασκόπηση

A B C D E Α/φία αυχένα Εξετάσεις (απεικονιστικές-αίματος)

Εξασφάλιση A B C D E φλεβική πρόσβαση Καθετήρες, σωλήνες,παροχετεύσεις Monitoring

Προορισμός Σύμφωνοι; Αποδοχή; Διαθέσιμη κλίνη;

Ομάδα μεταφοράς Οδηγίες νοσοκομείου αποδοχής Γονείς (+ έντυπα συγκατάθεσης)

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ 2

Υποστήριξη του ασθενούς- Ανάγκες ασθενούς

- Επείγον = Stress = Φόβος- Χωρισμός- Επιδείνωση – πόνος- Άγνωστο

- Γνώση= Stress = Φόβος- Ελικρινής- Κατανοητός- Ακριβής

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ 3

- Υποστήριξη της οικογένειας- Ανάγκες της οικογένειας

- Επείγον = Stress = Φόβος- Ενοχή - Άρνηση- Φόβος- Απώλεια ελέγχου- Λύπη

- Γνώση = Stress = Φόβος- Επαγγελματίας- Ειλικρινής- Οργανωμένος

Emotional support of the infant or child continues during transport.

Ενημερώστε τους γονείς πριν την μεταφορά

Τhe ACCEPT approach

A AssessmentC ControlC CommunicationE EvaluationP Preparation and packagingT Transportation

Ξεκινά από τα ACC - συνεχίζεται με 2 ερωτήματα

1. Πρέπει να μεταφερθεί αυτό το βαρέως πάσχον παιδί;

• Χρειάζεται εξειδικευμένη θεραπεία• Εξειδικευμένο έλεγχο ή συνεχές monitoring• Εξειδικευμένες υπηρεσίες που δεν παρέχονται εδώ

Κίνδυνοι μεταφοράς – κίνδυνοι παραμονής # οφέλη κέντρου

Ξεκινά από τα ACC - συνεχίζεται με 2 ερωτήματα

2. Πόσο επείγουσα είναι η μεταφορά;

• Βαθμός επείγοντος• Βαρύτητα νόσου

• Καθορίζουν ανάγκες μεταφοράς • Ταχύτητα – Προσωπικό – Μέθοδο

Πού; Πότε; Πώς;

Guidelines for developing admission and discharge policies for the pediatric intensive care unit

Pediatric Section Task Force on Admission and Discharge Criteria, Society of Critical Care Medicine In Conjunction with the American College of Critical Care Medicine and the Committee on Hospital Care of the American Academy of Pediatrics*.

© 1999 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 27(4), April 1999, pp 843-845

UK 2010: Εισαγωγές σε ΜΕΘ Παίδων

1. Αναπνευστικό Σύστημα

1. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή αυξημένη πιθανότητα για επείγουσα διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, άσχετα από αιτιολογία

2. Ταχέως εξελισσόμενη πνευμονική νόσος ή πάθηση των ανώτερων ή κατώτερων αεραγωγών με υψηλής βαρύτητας κίνδυνο για πρόοδο σε αναπνευστική ανεπάρκεια και / ή ολική απόφραξη

3. Προϊόντος αυξανόμενη ανάγκη για σημαντική συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου (FiO2 > 0.6), ασχέτως αιτιολογίας

Ανεπιτυχής προσέγγιση παιδιού με πιθανή αναπνευστική ανεπάρκεια Απόφραξη

αναπνευστικούΑναπνευστική

καταστολήΑπώλεια

υγρώνΚακή κατανομή

υγρών

Ξένο σώμαΆσθμα croup

ΣπασμοίΔηλητηρίασηΑυξημένη ICP

Απώλεια αίματοςΈγκαυμα

έμετοι

ΣήψηΑναφυλαξία

Καρδιακή ανεπάρκεια

Αναπνευστική ανεπάρκεια Κυκλοφορική ανεπάρκεια

Καρδιακή ανακοπήAsphyxial arrest

Οξυγόνωση - αερισμος

2. Καρδιαγγειακό Σύστημα

1. Καταπληξία

2. Ασθενείς μετά από καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση

3. Επικίνδυνες για τη ζωή δυσρρυθμίες

4. Ασταθής συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,

5. με ή χωρίς ανάγκη για μηχανικό αερισμό

Ασθενής με καθυστερημένη διάγνωση στο ίντερνετ

Λοίμωξη (38%)

Δηλητηρίαση (ατυχηματική ή απόπειρα)

Σπασμοί

Συγγενείς διαμαρτίες (εγκεφαλικές,

καρδιακές)

Υποξική – ισχαιμική βλάβη

Ενδογενείς τοξίνες (διαβήτης, μεταβολικά)

Ποια είναι η πρώτη πιθανή διάγνωση ενός μη τραυματικού κώματος σε παιδί;

Ενδείξεις άμεσης ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και αερισμού (B)

GCS 8Αναπνευστική ανεπάρκεια στα αέρια αίματος- PaO2 <67mmHg στον αέρα ή <97mmHg με την προσθήκη οξυγόνου

- PaCO2 >45mmHg Αυτόματος υπεραερισμός- PaCO2 <26mmHg

Αναπνευστική αρρυθμίαΑεραγωγός;Σπασμοί

Το παιδί με ΤΡΑΥΜΑ

-Pediatric Radiology 2001, 31: 677-700.

ΑΠΟΦΥΓΕΤΕ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

(ΥΠΟΤΑΣΗ, ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ, ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ)

ΘΕΩΡΗΣΤΕ ΟΤΙ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΚΩΣΗ ΑΜΣΣ

Συνήθως των 3 ανωτέρων σπονδύλων

8. Ουροποιητικό σύστημα

1. Επιδεινούμενη οξεία νεφρική ανεπάρκεια μη ανταποκρινόμενη στην ενδεικνυόμενη συντηρητική αγωγή

2. Απαίτηση για οξεία αιμοδιάλυση, περιτοναϊκή διάλυση, ή άλλες θεραπείες συνεχούς υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας σε ασταθή ασθενή

3. Οξεία ραβδομυόλυση με νεφρική ανεπάρκεια

9. Πολυοργανική ανεπάρκεια και άλλες οξείες δυσλειτουργίες

1. Κατάποση τοξικών ουσιών και υπερδοσολογίες φαρμάκων με πιθανή οξεία απορρύθμιση μεγάλων οργανικών συστημάτων

2. Σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας

3. Ύποπτη ή επιβεβαιωμένη κακοήθης υπερθερμία

9. Πολυοργανική ανεπάρκεια και άλλες οξείες δυσλειτουργίες

4. Ηλεκτρικές ή άλλες οικιακές ή περιβαλλοντικές (πνιγμός, κεραυνός) βλάβες

5. Εγκαύματα που καλύπτουν >10% της σωματικής επιφάνειας

Αναφυλαξία

Τhe ACCEPT approach

A AssessmentC ControlC CommunicationE EvaluationP Preparation and packagingT Transportation

Preparation

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ;- ABCDE EVALUATION- ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ = ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ

ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΕΤΟΙΜΗ;- ΙΑΤΡΟΣ – ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΙ

ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΕΛΕΓΧΘΗΚΕ;- ΕΠΑΡΚΕΙΑ- ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Preparation and packaging

Packaging

Αναπνευστικό Ενδοτραχειακοί σωλήνες, εφύγρανση, παράμετροι αερισμού Ακτινογραφία θώρακα, αέρια αίματος

Καρδιαγγειακό Αιμοδυναμική κατάσταση, μέγεθος ήπατος, χρήση ινότροπων, ΗΚΓ, α/φία θώρακα

Νευρολογικό GCS, κόρες, χρήση καταστολής, αναλγησία και μυοχαλαρωτικά, απεικονιστικές εξετάσεις Νευροπροστασία (ενδοκράνια πίεση)

Γαστρεντερικό Θρέψη, γαστροπροστασία, ειλεός

Νεφροί - Υγρά Παραγωγή ούρων, ισοζύγιο υγρών, ουρία – κρεατινίνη, υποστήριξη νεφρικής λειτουργίας

Ήπαρ Εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας

Βιοχημικά Ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, Mg, Ca

Αιματολογία Hb, πηκτικός μηχανισμός

Λοίμωξη Θερμοκρασία, Λευκά, CRP, ειδικές PCR, καλλιέργειες, αντιβιοτικά

Δέρμα / Αρθρώσεις Φροντίδα δέρματος, στόματος και οφθαλμών, εξανθήματα, παθητικές κινήσεις

Φάρμακα Φάρμακα που χορηγήθηκαν iv και εντερικά, επίπεδα φαρμάκων

Ενδοαγγειακές γραμμές Παροχετεύσεις Ενδοαγγειακές γραμμές για monitoring, λήψεις αίματος και χορήγηση iv φαρμάκων Εξασφάλιση καθετήρων παροχετεύσεων Γονείς Επικοινωνία, υποστήριξη, ανησυχίες

Packaging

Packaging

Είναι ο αεραγωγός ασφαλής και ο αερισμός επαρκής;(αέρια αιμ., pH, σφυγμική οξυμετρία)

Είναι ο αυχένας ακινητοποιημένος; Υπάρχει διαθέσιμο οξυγόνο για την απόσταση; Υπάρχει ασφαλής φλ. οδός και οι αντλίες θα χρησιμοποιηθούν

με μπαταρίες; Χορηγήθηκαν τα απαραίτητα υγρά πριν τη μεταφορά; Τοποθετήθηκαν νάρθηκες στα άκρα με κατάγματα; Υπάρχουν τα απαραίτητα monitors; Έχει προβλεφθεί η εξασφάλιση επαρκούς θέρμανσης του

παιδιού/βρέφους στο ταξίδι;

Φύλλο Διακομιδής Ασθενούς μέσω ΕΚΑΒ

Αριθμός Μητρώου Διακομιδής ΑΜΔ ΕΚΑΒ :

Ασθενής: Φύλλο Ηλικ. Εθνικότητα Ημερ/νια: ώρα κλήσης Αφιξης Έναρξης Παράδοσης Τέλους Διακμ:

Νοσοκ. Αναφοράς Νοσοκ. Υποδοχής: Κύριο πρόβλημα του ασθενούς:Αιτία διακομιδής: Εξέλιξη του ασθενούς

Τμήμα Αναφοράς Τμήμα Υποδοχής: Εξασφαλίστε την έγγραφη ενημερωμένη συγκατάθεση του ασθενούς ή συγγενούς

Ιατρός Αναφοράς – εντολέας της διακομιδής:

Ιατρός Υποδοχής Ιατρός που διακομίζει: Ειδικότητα ειδικευόμενος; Ειδικός;

Ομάδα Διακομιδής: Αξιολόγηση απο γιατρό ΜΕΘ Ελέγξτε αν ο ασθενής σας: χρειάζεται ή μπορεί να χρειαστεί διασωλήνωση / αποκλεισμό ενεργού αιμορραγία / φέρει 2 τουλάχιστον φλεβοκαθετήρες / ουρο/τήρα / Levin / θωρακοσωλήνα (αν χρειάζεται) / απινιδωτής ελεγμένος / μονιτορ ρυθμού / Απ πίεσης και κορεσμού Ο2 / Οξυγόνο αρκετό για την διρκεια της διακομιδής + 60’ επιπλέον: Φάρμακα ανάνηψης – Διασωλήνωσης και εφεδρικός εξοπλισμός για τις ανάγκες του ασθενούς (τραχειοσωλήνες, θωρακοσωλήνες, υγρά / αίμα κλπ). Συμβουλευτείτε τον γιατρό υποδοχής για επιπλέον χειρισμούς ή αγωγή

Κατάσταση του ασθενούς Κατά την διάρκεια της Διαδικασίας της Διακομιδής

Κατάσταση του ασθενούς πρό της διακομιδής(10’ προ)

Κα τά την δειάρκεια της Διακομιδής

Κατά την άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο υποδοχής

Α.Π σφύξεις

Αναπνοές SpO2

Κλίμακα Γλασκώβης Θερμοκρασία

Διούρηση Παροχέτευση

PaO2 FiO2 PEEPPaCO2 TV RRPH HCO3 Lactic

PaO2 FiO2 PEEPPaCO2 TV RRPH HCO3 Lactic

PaO2 FiO2 PEEPPaCO2 TV RRPH HCO3 Lactic

Χορήγηση υγρών: Bolus:Οροί: ml / h:Φέρμακα:

Παράδοση ενημερωτικού του ιατρού αναφοράς, εξετάσεων και ακτινογραφιών

Συμβάματα – Παρεμβάσεις Υπογραφή παραλαβής και Σχόλια απο την Ομάδα υποδοχής

1 2 3

Τhe ACCEPT approach

A AssessmentC ControlC CommunicationE EvaluationP Preparation and packagingT Transportation

Είναι σημαντικό να εξασφαλιστεί η διακομιδή λαμβάνοντας την κατάλληλη νοσηλευτική και ιατρική φροντίδα καθ’ όλη την διάρκεια της διακομιδής

The transport team

All critically ill patients undergoing transport receive the same level of basic physiologic monitoring during

transport as they had in the ICU

A specialized PICU transport team usually comprises

experienced PICU doctor and nurse

Accompanying Personnel

It is strongly recommended that a minimum of two people accompany a critically ill patient. One of the accompanying personnel is usually a nurse who has completed a competency-based orientation

It is strongly recommended that a physician with training in airway management and APLS, critical care training, accompany unstable patients

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΣΤΗ ΔΙΑΚΟΜΙΔΗ

ABCDE (APLS)ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ

ABCDEΔΕΥΤΕΡΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΙΝΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΑΘΕΡΟΣ;

ΝΑΙ = ΕΚΤΙΜΗΣΕ ΤΗΝ ΑΝΑΓΚΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣΕΙΝΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ;

ΟΧΙΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ

ΟΧΙ ΣΥΝΕΧΙΣΕ ΜΕ ΤΗΝ ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΝΑΙΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΕ ΜΕ ΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΑΠΟΔΟΧΗΣ

ΟΡΓΑΝΩΣΗΜΕΤΑΦΟΡΑΣ

Preparing a Patient for Inter-Hospital Transport

ΑΠΟΔΟΧΗΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑΠΑΡΑΔΟΣΗ Ι-Ι, Ν-Ν

Guidelines for transport

Warren J. et al

Crit. Care Med. 2004

© 2012 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6

FIGURE 2Missed Opportunities During Pediatric Residency Training: Report of a 10-Year Follow-Up Survey in Critical Care Transport Medicine.Kline-Krammes, Sarah; Wheeler, Derek; Schwartz, Hamilton; Forbes, Michael; Bigham, Michael

Pediatric Emergency Care. 28(1):1-5, January 2012.DOI: 10.1097/PEC.0b013e31823ed4ab

FIGURE 2 . Pediatric program responses to statements regarding transport medicine education for residents. Results are reported as percent (%).

Ειδικευόμενοι να εκπαιδεύονται στη μεταφορά βαρέως

πασχόντων

Υποχρεωτική συμμετοχή ειδικευόμενων στη μεταφορά βαρέως

πασχόντων

Ειδικευόμενοι να πιστοποιούνται στη μεταφορά βαρέως

πασχόντων

BASAL LIFE SUPPORT: AWARENESS, COMPETENCE, FEAR OF PANIC, AND

ALL IN ONE ALGORITHMESICM 2013, Paris

st nur phy res0

20406080

100120

I will use I.O. p<0.001

mal&fem

males

females

st. nur. phy. res.0

50

100

150I will use a Defibrillator p<0.08

mal&femmalesfemales

RESULTS

APLS – Τριήμερο Ιανουάριος 24-26, 2014

ΑΙΤΗΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 10, 2013

PLS – Μονοήμερο 1 Μαρτίου 2014

Για Ιατρούς – Νοσηλευτές – Διασώστες

ΒLS – Σητεία Νοέμβριος 2014